“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型商业(yè)补充医(yī)疗保险（简称“惠民(mín)保”）再出爆款(kuǎn)。日前，上海2024年版惠民保产品“沪(hù)惠保”投保窗口正式开启，上(shàng)线2小时参保人数便突破百万，较去年同期提前6小时。

中(zhōng)国(guó)证券报记者注意(yì)到，自2020年(nián)以来，惠民(mín)保在全国如雨后春笋般(bān)出现，其大多由政府(fǔ)指导(dǎo)、商(shāng)业(yè)保险公司承保，因“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成(chéng)为保险业顶流。经过多年运行(xíng)，定价普惠的惠民保并未出现大面积亏损，并且获得了来自药企、医疗机构的更多关(guān)注，特药目录持续扩容。截至2023年，超过(guò)90%的惠民保产品包(bāo)含特(tè)药责任，国内上市(shì)的肿瘤(liú)创新药是惠民保目录(lù)的核心药品。

在(zài)如火如荼发(fā)展之际，“网红(hóng)”惠民(mín)保也持续面临着“死亡螺(luó)旋”的考验。在产品(pǐn)存续时间未定、较大程度依赖(lài)政府扶持等(děng)挑战犹在的背景下，实现可持续发展成为惠民保的一(yī)道必(bì)答题。当下，如何同时兼顾普惠性和商业性是惠民保面临的最大(dà)考验，在二者(zhě)之间(jiān)，惠(huì)民保(bǎo)需要(yào)走好(hǎo)“平(píng)衡木”，保障责任范围、参保率、赔付率、参保人获得感等都(dōu)是其中的关键指标。

多地(dì)惠民(mín)保(bǎo)保障责任升级

4月23日，上海、厦门、东莞三地2024年版惠民保上线推(tuī)广。其中(zhōng)，上海2024年版惠民(mín)保“沪惠保”上线首(shǒu)日表现火爆，投保窗口开(kāi)启仅(jǐn)2小时参保人数便已突破百(bǎi)万，较去年同期提前(qián)6小时。

2024年版沪惠保的火(huǒ)爆一方面源自保障责任“扩优增(zēng)”。据(jù)悉，2024年版沪惠保投(tóu)保金额不变，但基础免赔额从2023年的16000元/年降低至2024年的12000元(yuán)/年，连续两年或以上(shàng)投保且无理赔的客户免赔额更低。同时，增加国内外特(tè)药种类，并新(xīn)增健康权益(yì)，满(mǎn)足参保人日常轻症医疗等需求。

这些变化(huà)确实吸引了部分(fēn)消费者。在(zài)上海某(mǒu)互联网企业工(gōng)作的李女(nǚ)士说，“因为(wèi)我配置了百万医疗保(bǎo)险，所以一直(zhí)没购(gòu)买沪(hù)惠(huì)保。但今年(nián)新增的指定药房自费购药9折(zhé)优惠和线上优惠问(wèn)诊让我决定投保，刚好方便平常小病在网上(shàng)问问医生、买点药。”

“我去年住(zhù)院医保(bǎo)结算后自费花了1万出头一点，没有够上1.6万(wàn)的赔付线，今年本来不打算续保了(le)。但今年的(de)版本降(jiàng)低了免赔额，觉得这个保障还是有必要(yào)的，反正就一顿饭钱。”沪上另一位保险消费者罗先生表(biǎo)示。

另一方面，多家保险(xiǎn)公司(sī)联合加大沪惠保(bǎo)推广力度。2024年版沪惠保依然采用共保(bǎo)体形式，由中国太保寿险首席承(chéng)保，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康保(bǎo)险、太平财险、建信人寿、交银人寿、工(gōng)银安盛8家保险公司(sī)共同承保。一般(bān)而(ér)言(yán)，险(xiǎn)企自身流量和销售能力(lì)可以为惠民保产(chǎn)品贡献更多的参保人群。2024年版沪惠保上线首日，记者发现(xiàn)，承保的多(duō)家险企相关工(gōng)作人(rén)员均在朋(péng)友圈“吆喝”。“我们全公司员工都有指标要完(wán)成，不同人员(yuán)之间指标不一样。像我的总指标是三位数，如(rú)果没完成，缺一单(dān)要(yào)扣几(jǐ)元，然后到一定数量会翻一(yī)倍(bèi)。”沪惠保共同(tóng)承保单(dān)位的某险企内部人士透露。

作为全国参保规模最大的惠民保产品，沪惠保近年来的(de)“打(dǎ)法让走进生活的作文”一定程度上(shàng)代(dài)表了行业趋(qū)势。据(jù)不完全(quán)统计，全国多(duō)地迭(dié)代上新(xīn)的(de)2024年(nián)版惠民保均对保障内容进(jìn)行(xíng)了升级，包括降低免赔额、扩容特药种类、提(tí)高保障额度、增加增值服务等，同(tóng)时提(tí)供持续参保优待和无理赔优待，提高健康人群持续参保率。在运营方面，目前多地产品(pǐn)大部分采取共保承保模式，即多家(jiā)保险公司组(zǔ)成共保体，该模式一(yī)方面可(kě)以汇聚(jù)多方力(lì)量，另(lìng)一方面能够分散风险(xiǎn)。

提升参保率成为主要(yào)难点

回顾惠民保发(fā)展之路，其先(xiān)后经历了萌芽、探(tàn)索、爆发及规范(fàn)发展四个阶段。中国证券报记者获得的一份业内数据(jù)显示，截至2023年，我国共(gòng)推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。

从(cóng)整体运营情况来看(kàn)，虽然(rán)大多数惠民保产品仍在健康运营，但自2023年以来，不少惠民(mín)保产品开始逐步调整、优化，甚至退出。这也意味着，随着市场进入平稳推进期，惠民保正站(zhàn)在转(zhuǎn)型升级的“十字路口”，“死亡(wáng)螺旋”的挑战也日(rì)渐显现。所谓“死亡螺旋”，是一种(zhǒng)导致保险产(chǎn)品最终(zhōng)失败的循环过程，反(fǎn)映到惠民保运营产品上，一大典型结果就是赔不出钱。

赔不出钱的原因是保险资金池规模不足，参保率不够高。业内人(rén)士认为，惠民保若想可持续发展，参保人(rén)数需要足够多(duō)、资金池规模需要足够大，保(bǎo)持足够的参保率、续保率，尽可能覆盖更广泛的群体，才(cái)能形成(chéng)风险分散机制。

相关数据显(xiǎn)示，各地惠民保产品的参保(bǎo)率差异很(hěn)大，部分地区的首年参保率在1%-15%之(zhī)间，参保率低的地区甚至不(bù)足5%。除发达城市外，大多(duō)惠民保产品参(cān)保率有限。“在(zài)实(shí)践过程(chéng)中，我们内部有不成文的共识(shí)，如果参保率(lǜ)不高于30%，很难说这是一个普惠的项目。”某深度参与多地惠民(mín)保产品的险企内(nèi)部人士(shì)曾对记者表示。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格持有相似(shì)看法，他认为大多数省市(shì)惠民保产品的主要难点(diǎn)在于提升参(cān)保率，“目前惠民保产品的全国平均参(cān)保率在15%以下(xià)，还有很大提升空间。”

正因如此，目前存量惠民保产品(pǐn)纵向拓展正在替代新增惠民保(bǎo)产品横向扩面，鲜少有惠民保产品在新城市推出。可以说(shuō)当下惠民保面临的核心问题不再是如何推广到更多地(dì)区，而是如何真正惠及更多人群。中再寿险去(qù)年发布的(de)《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们(men)对多个项目的观察，虽然总(zǒng)参保人数总体稳定，但每(měi)年仍有20%-30%的人群退出，这(zhè)需要共保(bǎo)体付出更多的成本(běn)获取新客(kè)来弥补脱退人(rén)群(qún)。”

如何获取新客？分层运营成为关键词。对外经(jīng)济贸易大学保险学院副院长孙洁表示，支持惠民保升级。在基础款之上(shàng)，针对不(bù)同类型既往症人(rén)群(qún)开发高保障(zhàng)的升级款产(chǎn)品，强调“医保外覆盖(gài)”，满(mǎn)足参保(bǎo)人群多层次的保障需求，拓展特药目录。此让走进生活的作文外，吸引(yǐn)年(nián)轻人群等健康群体也是重中之重，目前市场的(de)普(pǔ)遍(biàn)做法是通过提(tí)供(gōng)健康管理服务和产品之外的相关增值服(fú)务来提(tí)高健康人群(qún)的获得感。一寿(shòu)险公司人士认为，未来，提高年轻人参(cān)与度和活跃度的背后要(yào)通过数字化赋能和科技支撑来做进一步构建。

维(wéi)持合理赔付(fù)率

除参保率外，赔付率(lǜ)也是业内关注的一大(dà)问(wèn)题，赔付率过低或者过高都会使(shǐ)惠民(mín)保产品发展不可持(chí)续。

据(jù)悉(xī)，目前大多惠(huì)民保产(chǎn)品(pǐn)的(de)赔付率并不高(gāo)，低(dī)于50%。龙格分析称，“大多数项目(mù)因为赔付率(lǜ)太低，都不会公布(bù)理赔数据，赔付率较高的项(xiàng)目更有意愿公布相关(guān)情况，公布理赔数据的(de)惠(huì)民保产品赔(péi)付率大多处于50%-70%。”而赔付率不高(gāo)也意味着惠民保的普惠程度会(huì)降低(dī)。中国证券报记者了解(jiě)到，部(bù)分地区对惠民保赔付率有要求，如果赔付(fù)率(lǜ)较低，会对产品进行包括(kuò)降低(dī)免赔额等责任调整和历史理赔追溯，进而“冲高”赔付率。

但同时也存在个别项(xiàng)目赔(péi)付率超过100%。如果赔付率连续多(duō)年超100%，险企一定面临亏损。赔付率过高的(de)原因是什么？据龙(lóng)格介绍，如果既往症人群和高年龄(líng)段人群（50周岁(suì)或60周岁以上）占比过高，且产品既往症定义和报销比例不恰当，很有可能赔(péi)付率过(guò)高，甚至超过100%，直接(jiē)影响共保体公司的积极性。

华东(dōng)地区某险企相关负责人直(zhí)言，“赔付率不足(zú)，投保人获得感会大幅度降低，从而影响持续(xù)投保的热情；赔付(fù)率过高的话，又超出(chū)了险企作为商业机构的商业行为(wèi)承受能力，会造成业务的不可持续性。所以如何平衡好这个(gè)关系是关键。我们每年都在跟相关监管机构保持沟通，不断地调整我们的产品和保障内容，争取使(shǐ)我(wǒ)们赔付率保持在90%以上的(de)水平，做到保(bǎo)本微利。同(tóng)时我们也会拿出过往产品的结余，用于支持一些特殊群体（低收(shōu)入群体，困难群体）的投保，来确保普(pǔ)惠保险可持续的(de)发展。”

为维(wéi)持合理的赔(péi)付率，惠民保综合服务运营(yíng)商(shāng)镁信健康相关负责人(rén)认为，“需要(yào)解决惠(huì)民保保险资金池应该支付什么（划定支(zhī)付范围(wéi)），支付多少（控制支付价格）和(hé)怎么支付(fù)（管(guǎn)控(kòng)支付行为）三个问题(tí)。例如(rú)，针对(duì)医保外自费(fèi)的医(yī)疗服务、药品耗材(cái)费(fèi)用，应(yīng)建立商保目录管(guǎn)理机制，使惠民保保险资金池支付更具临床应(yīng)用价值、疗(liáo)效优、价格合理的药(yào)品和(hé)医疗服务(wù)。此外，还可以通(tōng)过实现医保(bǎo)、商保数据互通(tōng)共(gòng)享，对惠民保进行准(zhǔn)确的风险预判和合理的分析判断，助力险(xiǎn)企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本增效。”

平(píng)衡多方利益

无论是(shì)升(shēng)级保障责任，还是维持合理的赔付(fù)率，出发点都是为(wèi)了提升投保人的获得感(gǎn)，进而实现惠(huì)民保的(de)可持(chí)续发展。与此同时，险企这一(yī)惠民保市场(chǎng)重(zhòng)要参与者的利(lì)益和需求也需要得到保(bǎo)障。

一般而言，险企进入(rù)惠(huì)民保领域有多方面考量：第一，惠民保(bǎo)属(shǔ)于新(xīn)险(xiǎn)种，险企布局可以抢占市(shì)场份额，甚至可以借让走进生活的作文助惠民保实现“弯道超车”；第二，在政府和监管大力(lì)推(tuī)动的(de)背景下，险企参与惠民(mín)保既能承担社会责任，还可以增(zēng)加保费(fèi)收入(rù)；第三，险企(qǐ)通过参与惠民保可以获(huò)取包(bāo)括下(xià)沉市场人群、老年人等人群的相关(guān)数据，进而“二开”（二次开发）产品。

“对中小保(bǎo)险公司而言，特别是中小财险(xiǎn)公司，惠民保算是很好的业务类(lèi)型。布局惠民保既有保费收入，也能维护(hù)已有客户，同(tóng)时还有可能实现微利。”龙格直言。但由于惠民保(bǎo)是一种政商融合(hé)模式，部分产品商业属性式微。对此(cǐ)，国(guó)家金融监督管理(lǐ)总局、国家医疗保障局已向各保险(xiǎn)公司就《关于平稳有序开展城(chéng)市定制型商业医疗保险的通(tōng)知(zhī)（征求意见稿）》（下称《通知》）征求(qiú)意见，拟(nǐ)对(duì)惠民保(bǎo)的功能定位进行明确，强调(diào)惠民保应当(dāng)坚持(chí)市场运作(zuò)、政(zhèng)府指导，坚持保险公司自(zì)主经营(yíng)、自负盈亏。

在市场普遍看来，这一(yī)新规明确了惠民保具有较强的商业属性，将提升险企持续参与的积极性和动(dòng)力。与(yǔ)此同时，《通知》针对惠民保长期(qī)健康发展(zhǎn)的多个痛点也(yě)提出解决方案，比如对于数据获取难点，《通知》明确各地(dì)医保部门应当在相(xiāng)关前提和原则下，探索在惠民保保障方(fāng)案设计期内依申(shēn)请向拟参与的保险公(gōng)司提供部分基(jī)本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

整体来看，在厘清惠民(mín)保的功能和定位的状(zhuàng)态下，惠民保的理(lǐ)想状态是最终能(néng)够达到一种(zhǒng)动态平衡，平(píng)衡好各方利益。镁信健康相关负责人(rén)称，“惠民保的可持续发展需要政府、保险公司、第三方、药企、再保公司(sī)等(děng)多(duō)个(gè)方面的共同努力(lì)和合(hé)作(zuò)推进。”展望未来(lái)，惠民(mín)保需要朝着“更普惠”的方向持续迭(dié)代，并实现多方共赢，这才(cái)是能让惠民保走上高(gāo)质量发展之路(lù)的不二法门。

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